Статистика
Главная
Медицина
Школа Болотова
Поиск решения
Точки зрения
Гипертермия
Это возможно
Самолечение

…......…………………………...

ИСКАТЕЛИ АЛЬТЕРНАТИВ

…......…………………………...

ПЕРЕОСМЫСЛЕНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

…......…………………………...

ОНКО НОВОСТИ

…......…………………………...

СОЗДАНИЕ НОВЫХ ПРЕПАРАТОВ

…......…………………………...

ДЕНЬГИ МЕНЬГИ

…......…………………………...
Деньги
Финансовый конфликт интересов


Жесткая редакционная политика ведущих онкологических журналов, направленная на раскрытие конфликтов интересов, может вести к снижению влияния спонсорских гонораров на окончательные выводы ученных при публикации ими результатов КИ. Представление учеными информации о наличии конфликта интересов при публикации результатов КИ в журналах с высоким импакт-фактором стало обыденным явлением для читателей. «Журнал клинической онкологии» одним из первых поддержал инициативу открытия данных авторов об их финансовых гонорарах, полученных в виде грантов, или премий, предоставляемых фармацевтическими компаниями. Было время, когда журнал публиковал диапазон денежных сумм, полученных авторами за участие в КИ, отдавая читателю право на окончательное суждение о достоверности выводов исследования. Однако, кроме декларируемой финансовой составляющей конфликта интересов, нельзя забывать о личной заинтересованности авторов в получении положительных результатов исследований, которые могут вести к повышению статуса автора в научном мире. Престиж автора влияет на получение будущих грантов, выбор более перспективной работы, что может вести к улучшению его благосостояния. Дэвид Джонсон, комментируя работу Джованни Бариани и колл., отмечает, что сам процесс раскрытия авторами конфликта интересов является «субоптимальным», несовершенным. Скрытие финансового конфликта интересов входит в первую десятку «грехов» современного ученого. Более того, сам процесс раскрытия позволяет ученому «схитрить», прибегая к стратегиям, известным под названиями «морального лицензирования» и/или «стратегического преувеличения». При стратегическом преувеличении автор склонен преувеличивать результаты исследования в ожидании, что читатель сделает «скидку» на результаты из-за наличия финансового конфликта интереса. Моральное лицензирование происходит в случае, если данные, интерпретируемые автором, являются слишком предубежденными, и, так как финансовые интересы раскрыты, автор предостерегает читателя («покупатель остерегайся»). Кроме этого, ученные могут прибегать к другим «трюкам», обходя процедуру раскрытия конфликта интереса. Например, отказаться от публикации результатов исследования, как правило, показывающих неэффективность лечения. В это время часть онкологов, надеясь на положительные результаты исследования, могут продолжать назначать препараты.
Дэвид Джонсон, предостерегая читателей, рекомендует им соблюдать осторожность в оценке новых исследований, внимательно изучать, как были проведены исследования, действительно ли они финансировались фармацевтическими компаниями, и всегда сохранять «здоровый скептицизм».

Bariani MG, Ferrari AC, Hoff MP, at al. Alliance for Clinical Trials in Oncology.
Self-reported conflicts of interest of authors, trial sponsorship, and the interpretation
of editorials and related phase III trials in oncology. JCO. 2013 Apr 29.

…………………………………………………………………………………………………………………………

Деньги
Рентабельность страха


Из сфер экономики и политики в активный лексикон онкологов США перешел новый термин – «финансовая токсичность» (financial toxicity), под которым понимают выраженные в денежных единицах финансовые потери пациента, связанные с противоопухолевым лечением. Такие потери могут приводить к страданиям пациента, сравнимым с физическими страданиями, и к ухудшению результатов лечения. Новую и сложную для понимания тему подняли Юсуф Зафар и Эми Эбернети из Института рака в Дареме (Северная Каролина, США), опубликовав 15 февраля и 15 апреля 2013 года в журнале «Онкология» статью, раскрывающую в двух частях эту актуальную проблему. В первой части они рассматривают влияние, оказываемое «финансовой токсичностью» на пациента, во второй – комплекс мероприятий, направленных на ее преодоление. Стоимость лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в США является одной из самой высокой, уступая первое место сердечно-сосудистым заболеваниям. Вместе с ростом эффективности терапии опухолей отмечается рост ее стоимости, а значит и рост затрат пациента на противоопухолевое лечение. Основными причинами этого явления стали старение населения, увеличение количества пациентов, имеющих доступ к лечению, инновации и чрезмерный необоснованный рост стоимости лекарственных средств и медицинских услуг. Улучшение доступности и качества медицинских услуг в США привело к росту средней продолжительности жизни населения. Все большее количество людей доживают до старости, и именно в этот период жизни человек имеет наиболее высокий риск развития злокачественных опухолей, в результате чего все большее количество людей заболевает злокачественными новообразованиями, которые необходимо лечить. В связи с развитием все менее токсичных методов противоопухолевой терапии и улучшением качества сопроводительной терапии возросло количество пациентов пенсионного возраста, которым доступно проведение эффективной противоопухолевой терапии. Но за инновационные методы лечения приходится платить, и в настоящий момент мы действительно можем наблюдать за беспрецедентным ростом цен противоопухолевого лечения. В большинстве случаев в США часть финансового бремени по обеспечению терапии падает и на пациента (его семью), что предусматривается условиями страховки. К примеру, стоимость противоопухолевых препаратов для лечения HER2-позитивного рака молочной железы уже сейчас составляет около 10 тысяч долларов на месяц терапии. При этом издержки общества на лечение и профилактику онкологических заболеваний продолжают расти; более того, многие препараты и методики активно используются по показаниям, не предусмотренным инструкцией – «off-label». Но что же происходит в реальности с отдельно взятым пациентом? Как рост стоимости противоопухолевого лечения влияет на жизнь человека? На этих главных проблемах личности остановились авторы статьи, рассказывая об истории 67-летней женщины с метастатическим раком молочной железы, имеющей медицинскую страховку. Как же изменилась жизнь этой женщины после постановки диагноза? «Мы не путешествуем; сейчас мы вообще ничего не делаем, потому что это 100 тысяч долларов из-за болезни. И это отстой… Что вы прикажете делать, оказавшись между молотом и наковальней?», – спрашивает она. Хотя лечение рака молочной железы является дорогостоящим, медицинская страховка должна покрывать ее расходы. Тем не менее, онкологи все чаще и чаще слышат истории о том, что часть расходов на лечение пациенты покрывают за свой счет. Почему стала возможной такая ситуация? Ответ на этот вопрос лежит в самой системе медицинского страхования пациентов в США, построенной на теории, которая изначально не предусматривала оплату дорогостоящих видов лечения. Рост расценок на мероприятия, связанных с лечением тяжелых заболеваний, был переложен на плечи самих американцев. Так, стоимость частичного медицинского страхования с 1999 по 2011 гг. выросла на 170%, что значительно превысило скорость роста зарплат за тот же период. Дополнительно были введены многоуровневые формуляры (Tiered Formulary) – выписки лекарственных средств, в которых с повышением уровня (а их может быть 4 и даже 5) повышается доля оплачиваемой пациентом стоимости лекарственных препаратов. Интересным является тот факт, что ни врач, ни пациент во время планирования лечения не знают о конечной стоимости лечения, оплачиваемого пациентом. С введением этой системы оплаты количество выданных работникам формуляров для оплаты по третьему уровню в период с 2000 по 2012 гг. выросло с 27% до 63%. Пациенты со злокачественными новообразованиями больше всего тратили свои деньги на оплату противоопухолевых препаратов. А так как мы видим рост стоимости последних, то, соответственно, увеличились финансовые потери больных. Авторы, ссылаясь на недавнее исследование, показывают, что четверть пациентов с колоректальным раком попадают в «долговую яму», и их средняя задолженность составляет приблизительно 27 тысяч долларов. Что же происходит с пациентами, когда они не могут оплатить лечение? Часть из них останавливает лечение или прерывает его, что может вести к повышению показателей смертности. Другие начинают больше работать, отказываются от отпусков, чтобы иметь возможность оплатить противоопухолевое лечение. В то же время субъективная сторона влияния на пациента высокой стоимости лечения остается не изученной. Но в одном из проведенных исследований 19% пациентов считают, что высокая стоимость лечения привела к бедственному положению их семей.
Для преодоления проблемы «финансовой токсичности» авторами статьи предлагается провести ряд мероприятий. Прежде всего, врачу онкологу и пациенту необходимо знать о стоимости предстоящего лечения и предстоящих финансовых потерях пациента. Цены должны быть прозрачны для обеих сторон, что дает возможность снизить «финансовую токсичность» за счет совместного обсуждения плана лечения. Однако на этом этапе врач и пациент попадают в острый этический конфликт, когда необходимо выбирать между стоимостью и эффективностью лечения. Авторы статьи отмечают, что они к такому конфликту просто не готовы. Они обращают внимание на исследование, опубликованное в Журнале американской медицинской ассоциации еще в 2003 году, в котором 63% пациентов хотели бы обсудить предстоящие затраты на лечение. Но данные других исследований показывают, что пациенты желают обсудить этот вопрос, но не хотят, чтобы на решение врача о плане лечения оказывала влияние его стоимость. Некоторые публицисты отмечают, что ряд пациентов неизбежно столкнется с финансовыми затруднениями, когда они больше не смогут оплачивать лечение, и им все равно придется делать выбор между стоимостью и эффективностью лечения. Иначе они рискуют прервать курс лечения или полностью его прекратить, что приведет к еще худшим последствиям. Для своевременного выявления таких пациентов авторы предлагают использовать электронные формы опросников в режиме реального времени, в которых бы отражались не только симптомы токсичности, такие как тошнота или слабость, но и финансовые затруднения. Выявив последнее, такие пациенты могли бы пройти обследование на тяжелое финансовое положение, при подтверждении которого они могли бы рассчитывать на своевременное вмешательство. Только каким это будет вмешательство, на настоящий момент неизвестно. Авторы статьи спрашивают: как мы можем помочь этим пациентам? Отвечая на этот вопрос, они не надеются на политические решения, так как принятая политиками законодательная база в последнюю очередь учитывает эффективность здравоохранения США, что позволяет выводить на рынок невероятно дорогие препараты, чьи цены никем не регулируются. Известно, что стратегия фармацевтических компаний в такой ситуации направлена на извлечение максимально возможной выгоды и никак не соотносится с себестоимостью препарата и затратами на исследования его эффективности. Одним из способов снижения «финансовой токсичности» в такой ситуации может стать бойкотирование врачами непомерно дорогих по стоимости препаратов. Авторы отсылают нас к беспрецедентному решению Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга (Нью-Йорк), публично отказавшегося в октябре 2012 года от использования афлиберцепта для лечения рака молочной железы из-за его высокой цены. Результатом такого бойкота стало принятие «Санофи» исторического решения о снижении стоимости афлиберцепта вдвое. Другой путь решения заключается в создании клинических руководств, где будут учитываться не только эффективность, но также стоимость и рентабельность используемых рекомендаций в клинической практике. По некоторым данным, до 75% дорогостоящих препаратов назначаются по показаниям, не предусмотренным инструкцией, и отказ от назначения препаратов «off-label» может существенно снизить «финансовую токсичность» пациентов. На политическом уровне в сфере здравоохранения следует лоббировать решения, основанные на сравнительных оценках эффективности применяемых медицинских технологий.
Прежде чем говорить о влиянии «финансовой токсичности» на российских пациентов, необходимо помнить о различиях систем здравоохранения РФ и США. Согласно существующему законодательству в РФ медицинская помощь онкологическим больным осуществляется бесплатно; de facto мы знаем, что это не всегда соответствует действительности. Изучение такого явления как «финансовая токсичность» на территории РФ не проводилось, поэтому о распространенности этой проблемы можно только догадываться.
По данным Росстата, уровень бедности в России в 2012 году составил 11,2% при прожиточном минимуме в 2012 г. в среднем на 1 человека в IV квартале – 6,705 тыс. рублей. В 2011 году при подсчете распределения населения по величине среднедушевых денежных доходов в месяц выявлено, что 28,8% населения зарабатывали менее 10 тыс. рублей, а доходы 31,8% населения варьировали от 10 тыс. до 19 тыс. рублей. Таким образом, значительное количество населения находится в положении «экономического рабства», понимаемого в том смысле, что заработной платы работающего человека и пенсионных выплат пенсионерам хватает только на оплату жилья, проезда, еды и бытовых нужд, практически исключая возможность накопления денежных средств. Учитывая, что большая часть пенсионеров попадает в группу с доходами менее 10 тыс. рублей в месяц и именно у них выявляется большая часть онкологических заболеваний, можно говорить о том, что большинство больных с онкологическими заболеваниями будут испытывать «финансовую токсичность» при любой дополнительной оплате медицинских услуг из собственных средств. Работающий же человек из числа официально бедных будет испытывать «финансовую токсичность» в любой ситуации с момента открытия больничного листа. Таким образом, проблема «финансовой токсичности» является актуальной и для РФ, что требует ее глубокого изучения.

Zafar SY, Abernethy AP. Financial toxicity, Part I: a new name for a growing problem.
Oncology (Williston Park). 2013 Feb; 27(2): 80-1.

Zafar SY, Abernethy AP. Financial toxicity, Part II:
how can we help with the burden of treatment-related costs?
Oncology (Williston Park). 2013 Apr; 27(4).

…………………………………………………………………………………………………………………………

Деньги
Несколько месяцев жизни уже стоят дороже


Еще в конце 1990-х противоопухолевый препарат, стоивший 100-200 долларов на цикл лечения, казался баснословно дорогим. Сейчас же мы как данность воспринимаем, что уже вошедшие в стандарты лечения (и приносящие безусловную пользу больным) противоопухолевые лекарства стоят 2-3-5 тысяч долларов на месяц лечения. Однако, как оказывается, и это не предел. Без сомнений, задача врача – лечить больных с использованием наиболее эффективных из доступных препаратов. Но цена этих препаратов становится существенным (а иногда и непреодолимым) барьером в отношении их доступности. И этот барьер начинают ощущать даже в странах, обладающих гораздо большими финансовыми возможностями здравоохранения, чем в России. И эта проблема должна решаться уже не на врачебном, а на государственном уровне – необходим компромисс между интересами фармацевтических компаний (вкладывающих в стоимость препаратов необходимость получения прибыли, дальнейших разработок, маркетинговые издержки и т.д.) и интересами больных, для которых новые препараты могут оказаться просто недоступными в силу огромной стоимости. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) 22 февраля 2013 года одобрило применение препарата Кадсила (Genentech), более известного нам под названием T-DM1, под которым он фигурировал в клинических испытаниях. Согласно решению FDA препарат зарегистрирован в качестве второй линии лечения больных распространенным HER2-позитивным раком молочной железы (РМЖ), ранее получавших герцептин (трастузумаб) и химиотерапию таксанами. Однако затраты на лечение таких больных оказались существенно выше, чем ожидалось, что вызвало активное обсуждение среди онкологов в США. Однако, как отмечают наши зарубежные коллеги (и мы присоединяемся к их мнению), главной проблемой Кадсилы является ее цена. С одной стороны, препарат в регистрационном исследовании показал явное преимущество в эффективности и меньшую токсичность, с другой – стоимость одного месяца лечения Кадсилой составит примерно 9800$, и если учитывать, что медиана длительности терапии составляет около 10 месяцев, то стоимость лечения вплотную приближается к 100.000$ на одну пациентку. Большую неопределенность вносит в умы онкологов (в отношении использования T-DM1) и появление другого моноклонального антитела для лечения HER2-позитивного рака молочной железы – пертузумаба (кстати, также не относящегося к разряду дешевых препаратов – его стоимость ожидается на уровне 6000$ за месяц терапии).
Учитывая дороговизну новых препаратов для лечения HER2-позитивного рака молочной железы, возможно, будут предприняты меры противодействия, похожие, к примеру, на историю с афлиберцептом, когда в октябре 2012 года Мемориальный онкологический центр Слоана-Кеттеринга (Нью-Йорк) публично отказался от использования афлиберцепта, оказавшегося значительно дороже, чем другие препараты с аналогичной эффективностью. Результатом этого оказалось снижению стоимости афлиберцепта примерно вдвое. Судя по всему, эти сомнения и недовольство ценой новых препаратов были услышаны и компанией-производителем. Следует отметить, что компания «Genentech» планирует оказывать помощь пациентам в рамках программы «Genentech Access» и компенсировать расходы на T-DM1 тем пациентам, которые имеют страховой полис, покрывая до 9000$ или до 24000$, в зависимости от ежегодного дохода человека.

Источник: сайт medscape.com: Efficacy, Not Price, of New Breast Cancer Drug Is Welcomed

…………………………………………………………………………………………………………………………

Деньги
Онкологи в США одни из
наиболее высокооплачиваемых специалистов



Согласно докладу Medscape Physician Compensation Report, онкологи в США являются одними из самых высокооплачиваемых медицинских специалистов, зарабатывая в среднем $285.000 в год. Однако в этой специальности существует и одно из самых значительных «расслоений» специалистов по доходам: около 9% зарабатывают менее $100.000 в год, в то время как около 14% – более $500.000 долларов. По критерию оплаты онкологи оказались в верхней части списка наиболее оплачиваемых специальностей, уступая лишь хирургам-ортопедам (находящимся на первой позиции со средней оплатой $350.000 в год), радиологам, анестезиологам и кардиологам. В конце списка медицинских специальностей оказались педиатры и врачи общей практики, получающие «лишь» около $150.000 в год. Примерно по $200.000 в год в среднем получают эндокринологи, ревматологи, инфекционисты, психиатры и неврологи. Интересно, что в эти суммы были включены только прямые доходы врачей от своей специальности (до вычета налогов) после вычета расходов на профессиональные нужды и не вошли дополнительные доходы (оплата за консультативную деятельность для фармацевтических организаций, лекции и т.д.). Несмотря на кризис, более половины онкологов отметили, что их доходы как минимум не снизились по сравнению с предшествующим годом, а у 27% они даже повысились. Более половины врачей, участвующих в опросе, признались, что их устраивает текущий уровень оплаты, и они считают его справедливым. Значимым исключением явились врачи первичной практики – более половины из них заявили, что они не выбрали бы эту специальность, если бы им пришлось решать вопрос «жизненного пути» повторно. Наоборот, американские онкологи оказались весьма довольны сделанным выбором специальности – при возможности нового выбора 75% онкологов вновь пошли бы в медицину, а 80% из них – именно в онкологию. Как оказалось, и наши американские коллеги не полностью избавлены от «бумажной» работы, не связанной напрямую с лечением пациентов. Подобный вид деятельности, включающий в себя работу над счетами, административную работу и работу с медицинской литературой, занимает достаточно значимую часть их рабочего времени. Около 20% онкологов отметили, что они тратят на этот вид деятельности около 5-9 часов в неделю, еще у 20% этот процесс занимает от 20 до 25 часов в неделю. Большинство онкологов (64%), принявших участие в опросе, заявили, что отдают работе примерно от 30 до 50 часов в неделю. Около 20% работают от 51 до 65 часов в неделю, а 5% – более 65 часов. На общение с пациентами и прямую лечебную деятельность большинство онкологов тратят в среднем около 30-40 часов в неделю, однако этот показатель достаточно варьирует в зависимости от вида практики (работа в клинике или частная практика). В среднем за неделю американский онколог принимает от 50 до 75 больных, а около 6% респондентов заявили, что за неделю им приходится участвовать в судьбе 125-200 больных. Около половины опрошенных онкологов тратят на пациента около 13-20 минут.

Новость подготовлена:
Жуков Н.В., член правления Общества-онкологов химиотерапевтов,
зав. отделением клинической онкологии ФГУ ФНКЦ ДГОИ

…………………………………………………………………………………………………………………………


Rambler's Top100 Яндекс цитирования Geo Visitors Map